Terveystietolomake Koiran virallinen nimi Rekisterinumero Sukupuoli Uros Narttu Kastroitu Kyllä Ei Syntymäaika Ikä lomakkeen täyttöhetkellä Onko tai onko koiralla ollut sairauksia 1. Silmissä Vanhuusiän kaihi Kyllä Ei HC (perinnöllinen harmaakaihi) Kyllä Ei keratoconjuncvicitis sicca (kuivasilmäisyys) Kyllä Ei RD (retinal dysplasia) Kyllä Ei cilia abberanta (ylim. ripset) Kyllä Ei toistuvia silmätulehduksia Kyllä Ei muuta, mitä? 2. Korvissa korvatulehduksia, kuinka usein? kuurous, missä iässä alkoi? muuta, mitä? 3. Immuunijärjestelmässä allergia, mille? muuta, mitä? 4. Hermostossa syringomyelia Kyllä Ei missä iässä todettu? onko koira magneettikuvattu? Kyllä Ei epilepsia Kyllä Ei muuta, mitä? 5. Hengitys- ja verenkiertoelimistössä sivuääni sydämessä Kyllä Ei missä iässä kuultu ensimmäisen kerran? sydämen vajaatoiminta Kyllä Ei missä iässä alkoi, oireita, lääkitys? astma Kyllä Ei muuta, mitä? 6. Virtsa- ja sukuelimissä kohtutulehdus tai märkäkohtu Kyllä Ei nisäkasvaimia Kyllä Ei synnytysvaikeuksia Kyllä Ei eturauhastulehdus Kyllä Ei kivesvika Kyllä Ei hedelmättömyys Kyllä Ei munuaisten vajaatoiminta Kyllä Ei virtsakiviä Kyllä Ei muuta, mitä? 7. Ruuansulatuselimistössä tai umpieritysjärjestelmässä hammasongelmia Kyllä Ei millaisia? diabetes Kyllä Ei eksokriinisen haiman vajaatoiminta Kyllä Ei kilpirauhasen vajaatoiminta Kyllä Ei kilpirauhasen liikatoiminta Kyllä Ei Cushingin tauti (lisämunuaisen kuorikerroksen liikatoiminta) Kyllä Ei Addisonin tauti (lisämunuaisen kuorikerroksen vajaatoiminta) Kyllä Ei muuta, mitä? 8. Tuki- ja liikuntaelimissä polvilumpion sijoiltaanmeno Kyllä Ei onko koiran polvi/polvet leikattu? Kyllä Ei nivelrikko Kyllä Ei missä nivelissä? muuta, mitä? 9. Muissa elimissä missä ja mitä? Oma arviosi koiran luonteesta: ystävällinen ja avoin sekä ihmisiä että toisia koiria kohtaan hieman varautunut ihmisiä ja/tai toisia koiria kohtaan arka osoittanut aggressiivisuutta ihmisiä kohtaan osoittanut aggressiivisuutta toisia koiria kohtaan Onko koira paukkuarka (= reagoi voimakkaasti esim. ilotulituksiin)? Kyllä Ei Onko koira luonnetestattu? Kyllä Ei jos on, loppupisteet Päiväys: Omistajan / haltijan nimi: Osoite: Puhelinnumero: Sähköposti: Lisätietoja: Annetut tiedot ovat luottamuksellisia. Koiran tietoja voidaan käyttää mm. erilaisten tilastojen tekemiseen. Tilastoissa ei voida tunnistaa yksittäistä koiraa, omistajaa tai kasvattajaa. Lähetä
